В программе медицинских госгарантий разобраться непросто

Каждый из нас ежемесячно отчисляет взносы в фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Территориальный фонд на сегодняшний день является основным распределителем финансовых средств (83% от всей затратной части системы здравоохранения финансируется ТФОМС) и исполнителем контрольно-надзорных функций в сфере здравоохранения. Обеспечение бесплатной медицинской помощи, которую мы получаем, лежит именно на ФОМС. О том, что же должны получать граждане в качестве бесплатной медпомощи и как можно проверить приписки, в интервью donnews.ru рассказал директор территориального ФОМС по Ростовской области Алексей Решетников.

— Алексей Валентинович, согласно результатам опроса ОНФ, более 16 000 респондентов из 85 регионов России, больше 20% россиян считают, что с начала 2015 года доступность и качество медпомощи ухудшились. При этом большинство россиян толком не понимают, на что они вправе рассчитывать, предъявляя полис ОМС в медицинском учреждении.

— Ответ на этот вопрос зависит от того, с какой стороны ты находишься: со стороны пациента, со стороны медицинской организации либо со стороны страховой компании. С каждой из этих сторон ситуации разная. Так, врачи говорят, что помощи они стали оказывать больше, и её качество улучшилось, и оборудования у них появилось больше. Страховые же медицинские компании утверждают, что стали выявлять больше нарушений при оказании медицинской помощи. Территориальный фонд является фактически единственной организацией, располагающей штатом экспертов, и все жалобы по вопросам медицины, поступающие как из органов государственной власти, так и со стороны тех же страховых компаний, проверяются именно экспертами фонда. Могу с уверенностью сказать, что количество обоснованных жалоб сократилось весьма существенно.

Что же касается информирования населения о программе госгарантий бесплатной медицинской помощи, то с нашей стороны делается всё возможное. Это и новая «оболочка» сайта фонда, сделанная для удобства пользования жителями региона, и размещение материалов в каждом лечебном учреждении, и многое другое. Вопрос несколько в другом. Непросто разобраться в самой программе госгарантий, ибо она достаточно обширна. Но практически все виды медицинской помощи, за исключением её некоторых видов, таких как лечение туберкулёза, кожно-венерологических заболеваний и некоторых других, входят в программу госгарантий по полису ОМС, в том числе и скорая медицинская помощь.

— Получается, что гражданам не могут отказать в медицинской помощи или оказать её не в полном объёме из-за отсутствия финансовых средств?

— Такого быть не может. По базовой программе госгарантий у нас дефицита бюджета нет. Финансирование по базовой программе увязано с так называемыми стандартами оказания медицинской помощи и просчитаны исходя из них. Бывают некоторые проблемы, связанные с тем, что некоторые лечебные учреждения недовыполняют взятый на себя объём, некоторые перевыполняют, и задача фонда, что называется, держать руку на пульсе, нивелируя все эти вопросы.

— В 2015 году в рейтинге эффективности систем здравоохранения, составленном агентством Bloomberg, Россия обосновалась на 49-м месте, оставив позади Бразилию. Справедливости ради надо отметить, что Россия в 2015 году впервые вошла в шорт-лист 50 стран этого рейтинга, а первое место в нём занял Гонконг, продолжительность жизни в котором составляет почти 84 года.

Финансирование по программе ОМС в 2016 году на жителя Ростовской области составляет без малого 8439 рублей, а если прибавить к этой сумме ещё бюджетное финансирование всех уровней, то сумма возрастёт не менее, чем до 12000 рублей. При этом годовую медицинскую страховку, в случае выезда в тот же Гонконг, с покрытием в 50 тысяч евро можно приобрести начиная с 9189 рублей. Как вы думаете, в чём же секрет здравоохранения «страны, растущей вверх»?

— Я думаю, что основной секрет здесь в перечне оказываемых медицинских услуг. Вполне возможно, что далеко не все виды медицинской помощи входят в эту страховку. У нас, например, есть высокотехнологическая помощь. В этом году мы направили на неё 1 млрд 200 млн рублей, и большая её часть финансируется из фонда ОМС. Ещё три-четыре года назад эти средства были в разы меньше. Сравнивать нужно сравнимые вещи, на мой взгляд, это не совсем корректное сравнение нашей системы ОМС и того, что предлагается страховой компанией, тем более что мы точно не знаем, что именно.

— Давайте рассмотрим гипотетическое предложение, если бы вместо программы госгарантий каждый гражданин имел бы страховое покрытие в виде определённой суммы. Скажем условно, 500 тысяч рублей или иную сумму, это уже вопрос к фонду, экономистам и финансистам. Обратился больной к врачу, назначили ему обследование, лечение, медицинские процедуры, и по окончании лечения образуется некая сумма за медицинские услуги. Вам не кажется, что всё значительно упростилось бы?

— В мире существует много систем оплаты медицинской помощи. Федеральный фонд направлял нас знакомиться с системой медицинского страхования в Китае. Несмотря на то, что китайская система считается прогрессивной, мы были удивлены тем, что у них существует система софинансирования. При обращении в медицинское учреждение открывается личный счёт, и сам пациент кладёт на этот счёт собственные средства. По окончании лечения, получив документы из лечебного учреждения, он идёт в организацию, которая проверяет, правильно ли его лечили, а именно объём и качество оказанной медицинской помощи. После этого, в зависимости от заболевания, ему возвращают только часть средств — 70-80%. Софинансирование направлено прежде всего на контроль, ибо когда человек из собственного кармана начинает платить даже часть средств, он стремится получить более качественную медицинскую услугу.

Системы разные существуют, и сказать, какая из них лучше — непросто. У нас целые институты занимаются этими вопросами, пока что остановились на той, что есть. Хотя, по сути, способ оплаты не менялся: скорая у нас не оплачивается «за вызов», а финансируется в нормативном порядке, ибо оплата происходит не за вызов, а по так называемому подушевому нормативу, т. е. сколько человек прикреплено к подстанции, за стольких и получают финансирование. В 2015 году скорая помощь была профинансирована фондом в объёме двух миллиардов рублей. Обсуждать вопрос системы финансирования можно долго, при этом каждая из них в чём-то лучше, а в чём-то не очень.

— Были ли обращения застрахованных в системе ОМС по поводу приписок в виде не оказанной медицинской помощи лечебными учреждениями области? Насколько мне известно, с такой инициативой выступила СМК «Панацея», и они на сегодняшний день получили уже более сотни обращений в свой адрес от граждан, которые утверждают, что им приписаны не оказанные медицинские услуги. Это вообще проблема для фонда?

— Да, это проблема, и она присуща не только нашей стране. С появлением страховых компаний появилось, к сожалению, и страховое мошенничество, и оно существует чуть ли не во всех странах мира, в большей или меньшей степени, конечно. В США у страховых компаний есть даже свои агенты, работа которых направлена на выявление страхового мошенничества в сфере здравоохранения. Кстати сказать, экспертиза медицинской помощи, проводимая страховыми компаниями, направлена не только на защиту прав пациентов, но и на пресечение подобных экономических нарушений.

Бороться с этим можно и нужно и самый эффективный способ — это обратная связь с пациентом. Начиная с этого года предусмотрено два способа информирования: справка, выдаваемая страховой медицинской организацией, и информация, доступная в личном кабинете гражданина в интернете с доступом через портал госуслуг.

На сайте фонда такой сервис начал работать с 1 апреля. Каждый, кто имеет доступ к порталу госуслуг, может через сайт территориального фонда зайти в свой личный кабинет и проверить оказанные ему медицинские услуги. Пока что за месяц его посетили несколько сотен застрахованных, и ни один из них не сообщил об обнаружении приписки в свой адрес. Первым среди страховых компаний такой сервис открыло МСО «Панацея». К ним действительно поступали жалобы граждан на фальсификацию данных о полученных медицинских услугах.

— По данным ОНФ, каждый пятый медработник в России получает менее 10 тысяч рублей в месяц. При этом денежные выплаты в Ростовской области в системе здравоохранения порой разнятся в 10 и более раз, и при этом зарплата зачастую зависит не столько от квалификации персонала, сколько от категорийности самого лечебного учреждения. Собирается ли ТФОМС предпринимать какие-либо шаги для выравнивания системы оплаты труда медработников?

— В прошлом году мы пользовались нормативными документами федерального фонда, в которых было достаточно чётко прописано, что, например, на заработную плату медицинского персонала должно выделяться не менее 60% средств, на лекарственное обеспечение — не менее 15% и т.д. С этого года распределение поступающих денег из фонда в лечебные учреждения полностью отдано на усмотрение их руководителей. Фонд с этого года даже не занимается централизованными закупками медикаментов, все эти функции переданы на места с пониманием, что на месте виднее, что и в каком количестве надо.

Любое медицинское учреждение — это организация, которой помимо лечебной работы присущи ещё и функции по своему жизнеобеспечению. Это и текущий ремонт, и содержание так называемого не зарабатывающего персонала (электрики, сантехники, бухгалтерия, тот же административный персонал). Каким образом и в каких объёмах перераспределить поступающие средства из фонда внутри учреждения, это и есть забота его руководителя, т.е. главного врача. Там, где главные врачи знают своё дело, поверьте, перекосов в зарплате нет. Мы, конечно, отслеживаем ситуацию и по каждому факту разбираемся. При этом мы, конечно, понимаем, что далеко не все главврачи заинтересованы в прозрачности бухгалтерии, порой до сведения персонала не доводится информация о возможности получения ими тех или иных выплат, возникают непонятные ситуации.

Мне самому удивительно, что примерно в одинаковых по структуре медучреждениях ситуация различна: в одних и работа стабильная, и зарплаты достойные, а другие постоянно лихорадит.

— Алексей Валентинович, пользуясь случаем, не хотели бы вы добавить что-нибудь от себя лично?

— Хотелось бы добавить, что для нас, для фонда, очень актуален вопрос личных данных. Бывает так, что человек сменил фамилию после вступления в брак либо по другим причинам, затем получил новый полис, а старый не сдал — и у нас получаются двойники. В этом плане хотелось бы призвать граждан следить за актуальностью своих персональных данных и активней взаимодействовать с фондом, посещать сайт, узнавать о своих правах и изменениях происходящих в законодательстве, благо сейчас всё для этого есть. Активнее взаимодействовать с представителями фонда, а они работают в 180 лечебных учреждениях области, которые готовы оказать всяческое содействие в разрешении любых затруднительных ситуаций у граждан. С первого июля мы планируем начало работы колл-центра. Это будет многоканальный телефон, который позволит существенно повысить качество предоставляемой информации по всем вопросам, относящимся к системе ОМС, ибо в этот центр будут поступать звонки, как адресованные в адрес фонда, так в адрес страховых медицинских компаний.

И, конечно же, хочу пожелать всем застрахованным в системе ОМС крепкого здоровья!